We Investigated Medicare’s New AI Denial Scheme

**TL;DR：调查记者顺着一张来自印度金奈的水电费账单，追查出驳回 Medicare 患者治疗申请的 AI 公司背后的私募股权资本，并揭示 WISeR 试点项目如何把私营医保的事前授权引入传统 Medicare。** ## 一张来自印度的水电费账单 我一直试图弄清楚：AI 究竟在如何影响美国的医疗体系？我没想到答案会出现在一张来自印度的水电费账单上。这个账单的地址在美国本地，追溯下去，指向一家受联邦政府委托的公司——这家公司利用人工智能和机器学习，声称要改善美国的医疗体系。 埃隆·马斯克（Elon Musk）描绘过这样的愿景： > 当你拥有超级智能时，这意味着世界上每个人都能获得比在座各位——包括我本人——更好的医疗服务。这就是我们被许诺的未来。 但 AI 如今在医疗领域的实际应用是怎样的？今年一月，政府启动了一个项目，利用 AI 为数十万患者协助做出医疗决策。患者和家属的反馈却是："AI 显然没有阅读病历记录"；"也许我现在本可以自己走路，而不是拄着拐杖"。 当我开始调查时，我才意识到公众对这个项目的了解少得可怜。关于这些公司、CMS 的合同以及他们使用的算法，公开信息少之又少。当我试图查明是谁构建了做出这些决策的系统时，我发现了一个由公司组成的迷宫——有些公司几乎名存实亡——以及背后的投资者，无论患者结果如何，他们都能获利。 ## 七周等待：Michael 的故事 这一切最终把我带到了华盛顿州。Michael Edgerly 和妻子 Carel 住在那里。他已经大概六个月没去过自家后院了。 "我走不了路。我患有糖尿病引起的周围神经病变，可能源于越战期间接触了橙剂。" Michael 还有严重的背痛。2026 年初，在经历了多次手术之后，他的医生说，是时候寻找其他方法来控制疼痛了。 Carel 说："他申请了一次类固醇注射，以在我们尝试找出病因以及可能的治愈方案期间缓解疼痛。" 将近三周之后，这项手术被驳回了。驳回信上只写了："该决定不予确认"——这是他们使用的标准话术。 不予确认的原因，是一句与私营医保打交道的人再熟悉不过的话：**事前授权**。也就是你的医生在提供治疗之前，必须先获得保险公司的批准。 但 Michael 并不参加私营医保。他参加的是 Medicare，而在此之前，这样的驳回信根本不会出现在他面前。 ## WISeR：把事前授权搬进传统 Medicare 研究员 Zena Wolf 解释了这个项目： > WISeR，全称是"浪费和不当服务削减"（Waste, Fraud, and Abuse Reduction Model）。 这是一个覆盖六个州的试点项目，在传统 Medicare 中把事前授权扩展到了十几种手术。但进行事前授权的并非 Medicare 本身，而是外包给了 AI 公司。**这些公司可以拿到项目节省成本的最高 25% 作为报酬**——所以他们实际上是在用经济激励，促使这些 AI 公司干预患者治疗。 那么，为什么要把医疗保健中最令人生厌的部分，塞进那个从来没有实质上存在过它的医保体系中呢？官方理由是打击欺诈。某位官员称："我们发现，某些类别的手术正在从病人身上骗钱，而这些手术对患者并无益处。" Medicare 欺诈确实是一个真实存在的问题。但九个月过去了，Michael 的经历并非个例。 Zena Wolf 指出："在所有六个州中，医疗服务提供者都表示，他们的患者正在因这个项目受到伤害，被迫等待。" 在头三个月里，两家供应商驳回了近 6,000 份申请。在华盛顿州，被驳回的事前授权申请比获批的还多。Michael 的医生重新提交了申请，最终获批——从最初开出处方算起，他等了七周才终于打上了那一针。 Carel 说："七周的时间里几乎什么都做不了。你的身体在两天之内就开始衰退了。疼痛科说，当他们开始提交这些申请时，拒批率高达 100%。任何时候当你看到 100% 的拒批率，绝对是有问题的。" ## 公司迷宫：从亚利桑那到德克萨斯到金奈 我当时就想，当申请被驳回时，到底是哪家公司在获利？关于这些公司的公开信息非常少。 进行授权审批的公司是德克萨斯州的 **Virtix**，它使用的是一个 AI 模型。它的 LinkedIn 上标注的是德克萨斯州，但 NPR 和当地媒体将其定位在亚利桑那州。要弄清哪家公司获利，答案始于它注册的州，因为那些文件是公开的。 - **亚利桑那州备案**：成立于 2018 年，Virtix 隶属于一家叫 **MES Holdings** 的公司，该公司已于 2025 年解散。 - **德克萨斯州备案**：2024 年，Virtix Health 在德州注册，其上级组织叫 **Coding Solutions Acquisition II, LLC**——这样的名字通常意味着控股公司或收购工具。 - **特拉华州**：另一家控股公司，或者说是一条死胡同。 - **专利和商标记录**：指向一个明尼阿波利斯地址，上面有一个新名字——**Coding Solutions Topco Incorporated**。搜索这个名字，会找到一篇新闻稿：**Virtix Health Software Solutions Private Limited**。 政府记录给了一个地址——在印度金奈。于是我们派了一个团队去实地调查。 团队成员 Aparna 描述道："Thyagaraya Nagar 基本上是金奈市最繁忙的商业综合体之一。到了晚上，那里就只剩地铁施工了。"他们很难找到确切的房间号，可能是因为到处都在施工。 但我有一张水电费账单。账户持有人 S. Sandeep 经营着一家代办公司文件的公司——这很常见。他的签名也出现在一家叫 **CorroHealth** 的公司的子公司文件上。CorroHealth 在金奈的路边就有两个办公地点，我们的团队轻松就找到了。 证据链清晰： - Virtix 印度四名董事中，有三名同时担任 CorroHealth India 的董事会成员； - Virtix 在德克萨斯州的通信地址，就是 CorroHealth 的总部。 所有证据都指向 CorroHealth 和 Virtix 实际上是同一家公司。 ## 收入周期管理：AI 真正在做的事 当我深入研究 CorroHealth 的业务时，我开始看到 AI 正在如何重塑当今的美国医疗体系。CorroHealth 的网站声称他们"弥合了临床文档与患者护理之间的鸿沟"。 我原以为事前授权是 CorroHealth 或 Virtix 的核心业务。我错了——那只是其中一小部分。CorroHealth 涉足的是业内所谓的**收入周期管理**：这就是从你走进诊室到有人收到付款之间的一整套文书工作。 有些文书工作显然是必要的，但它正变得越来越有价值，而其中几乎没有一样比你的病历更值钱。就诊结束后，你的病历会被阅读两次。你的医疗服务提供者希望找到每一个可以计费的诊断，而你的保险公司只愿意为它们认为必要的项目付费。 Virtix 总裁说："我们为付款方和服务提供方都提供量身定制的解决方案。" 也就是说，Virtix 或 CorroHealth 同时站在这场博弈的双方。这场博弈本身并没有对错之分：医疗服务提供者应该为他们所做的一切获得报酬，保险公司应该只为医学上必要的项目付费。但有时，"找出每一个诊断"会演变成"编造诊断"。 ## 重复编码与"机器人之战" Zena Wolf 说明了其中的机制： > 重复编码是我们经常在 Medicare Advantage 中看到的现象。私营公司每收治一名患者就能获得一笔固定金额的拨款。如果他们添加额外的诊断，就能从这些患者身上获得更多资金。 一项估计发现，Medicare Advantage 中的重复编码将在未来十年内给联邦政府造成约 **五千亿美元** 的损失。五大保险公司均被指控存在欺诈行为，而保险公司的研究发现，医疗服务提供方的类似手段在两年内就给该体系造成了十亿美元的损失。 据我所知，Virtix 或 CorroHealth 并未被牵涉其中，但它们确实出售这类服务。Virtix 总裁在宣传中说： > 我们拥有超过 13,000 名专职人员从事这项工作，我们每天都看到临床复杂性是如何被持续低编码的。 这 13,000 人中，大多数都在海外——那里的劳动力成本低廉。事实上，**六个 WISeR 供应商中有五个拥有离岸业务**。 但这种情况可能正在改变。AI 是扩大这种做法的绝佳手段：找到更多的诊断编码，在病历中发现更多的症状。Virtix 总裁宣称： > Agentic AI 是医疗技术领域的下一个重大飞跃。与传统 AI 不同，它不只分析数据，它采取行动。 我想我已经找到了部分答案，关于 AI 目前正在对美国医疗体系做些什么。是的，总有一天它可能有助于治愈癌症、开发个性化药物，并让一切都变得更便宜。我希望那一天到来。但就目前而言，这似乎并不是朝着改善患者护理的方向发展——它瞄准的是文书工作，以及争夺谁来付款。 一项报告发现，没有证据表明以这种方式使用 AI 能为医疗体系省钱。事实上，报告指出关键风险恰恰相反：医疗服务提供者花钱投资 AI 以便开出更多账单，从而推高整个体系的通胀。而在事前授权方面，双方都在用越来越多的文书工作互相施压——业内人士称之为"**机器人之战**"（war of the bots）。这对体系来说是坏消息，但如果你是卖机器人的，那可是好消息。 ## 谁掌控着这一切：私募股权 CorroHealth 的印度子公司备案显示，**年收入达 1.3 亿美元**——而 WISeR 项目甚至还没有启动。 那么，谁掌控着这一切？从亚利桑那州开始追查的纸面线索，最终指向了：**Patient Square Capital** 和 **凯雷集团（Carlyle Group）**——私募股权。 所以，他们干预或驳回的患者护理越多，他们能获得的利润就越多。 ## WISeR 与真实欺诈无关 让我最惊讶的是，我了解到 WISeR 与我们讨论的真实欺诈行为根本不沾边。我认为确实存在欺诈行为，而且政府正在严厉打击，这是好事。 以皮肤替代品为例，一些公司与医疗服务提供方串通，操纵 Medicare 规则，仅用几年时间就将成本虚增了数十亿美元。但 Zena Wolf 指出关键区别： > 政府实际上在推出 WISeR 的同一天就实施了一项修正措施。遏制那些飞涨的成本确实非常值得。但那不是通过事前授权来实现的——你知道，那是通过审计，通过 CMS 一直在做且应该继续做的事情，甚至可能借助 AI 来完成。 所以，WISeR 无法有效打击欺诈，没有证据表明它能省钱，而有一家公司驳回了超过一半的申请——追根溯源，背后是私募股权。 我向 Virtix、CorroHealth、Patient Square Capital 和凯雷集团提出了各种各样的问题：他们的 AI 是如何运作的？谁拥有它？印度扮演什么角色？这些似乎都不违法，但他们是否意识到他们的商业模式存在利益冲突？面对多次置评请求，他们无一回应。 ## 国会的追问 但国会也一直在追问。Zena Wolf 说："越来越多的人开始承认，WISeR 运行得并不成功。" - **今年五月**，美国政府问责办公室（GAO）发现该项目应当提交国会审议，但并没有提交。 - **参议院民主党人**试图以此为由终止该项目，但投票结果按党派划分，未能通过。 - **今年六月**，六十多位国会议员要求终止该项目。随后，30 位议员要求政府提供一份关于该项目进展的实际更新。 国会有多个途径可以终止这一模式：众议院有两项法案，参议院有一项法案，都将彻底终止该模式；还有一项拨款修正案将削减对该模式的支持，该修正案已在闭门会议上获得一致同意。 ## 特洛伊木马与下一步 这引出了一个问题：政府为什么还要继续推行？ 当我们听到那些因 WISeR 而在疼痛中挣扎的患者的声音时，确实非常重要的一点是——WISeR 甚至没有解决任何问题。它更像是一个**特洛伊木马**，让企业医疗体系得以进入传统 Medicare，让 AI 公司得以进入传统 Medicare。 特朗普政府计划将该项目扩大到覆盖更多服务——包括救护车、MRI 和癌症治疗——然后将 AI 引入整个体系，从诊断到治疗。 ## Michael 的选择 今年初夏，Michael 进行了一周的脊髓刺激器试验。就疼痛而言，改善效果简直判若两人。 他的医生想为他植入这个设备，但有一个问题：它在 WISeR 名单上，所以一定会被驳回。既然他可以通过退伍军人事务部（VA）获得，他们就说："那我们就走退伍军人事务部吧。" **VA 几天内就批准了。** 手术已安排在今年晚些时候进行。 Michael 说："我期待着植入之后，也许我能站起来，拄着拐杖行走。我绝对不会放弃。即使只能坐轮椅，我也不会放弃。" Source: [We Investigated Medicare's New AI Denial Scheme — PerAsperaAdMars](https://www.youtube.com/watch?v=ZnuegvWjVN8)