“并非医学必需”：帮助美国健康保险公司拒绝承保

# “非医疗必要”：揭秘帮助美国最大健康保险公司拒绝赔付护理的公司 来源：https://www.propublica.org/article/evicore-health-insurance-denials-cigna-unitedhealthcare-aetna-prior-authorizations ### 报道要点 - **拨号挣钱**：美国最大的保险公司雇佣 EviCore 为超过 1 亿人就是否支付护理费用做出决定。 - **“调节旋钮”**：EviCore 使用一种算法，可以调整公司医生筛查预先授权请求的几率，从而增加拒赔的可能性。 - **利润丰厚的交易**：一些 EviCore 的合同基于公司能减少多少医疗程序支出。它告诉保险公司，可以提供 3 比 1 的投资回报。 这些要点由参与本报道的记者和编辑撰写。 每天，全美各地的患者都会打开装有坏消息的信封。又一家健康保险公司决定不为医生推荐的治疗付费。有时是拒赔一名高中摔跤手因背部扭伤所做的 MRI，有时是拒赔帮助患有喉部肿瘤的祖母的癌症手术，有时是拒赔一位感到气短的卡车司机的心脏扫描。 但这些决定并不总是由保险公司做出。相反，它们经常将医疗审查外包给一个很大程度上隐藏的行业，该行业通过拒绝医生的付款请求（即预先授权）来赚钱。可以称之为“拒赔换美元”业务。 最大的玩家是一家名为 EviCore by Evernorth 的公司，它受雇于美国各大保险公司，为 1 亿消费者提供保险覆盖——约占所有参保人口的三分之一。它隶属于保险巨头 Cigna。 ProPublica 和 Capitol Forum 的一项调查发现，EviCore 使用一种由人工智能支持的算法，一些内部人士称之为“调节旋钮”，可以调整该算法以导致更高的拒赔率。一些合同确保公司削减医疗支出越多，赚的钱就越多。而且，它发布的医疗指南被医生们指出会延误和拒绝患者的护理。 EviCore 及其同类公司“根据对他们更有利可图的决定”来批准预先授权，美国医学会前主席、执业肿瘤学家 Barbara McAneny 说。“他们喜欢拒绝。” EviCore 表示，它会仔细审查请求，以确保医生推荐的程序是安全、必要且具有成本效益的。“我们在提高医疗质量、医疗安全，并且非常巧合地，我们也在大幅减少不必要的费用，”EviCore 的一位医疗官员在公司制作的一段视频中解释道。 但根据调查，EviCore 的成本削减远非巧合。 EviCore 向保险公司推销自己时，承诺 3 比 1 的投资回报——即每花 1 美元在 EviCore 上，保险公司就能在医疗费用和其他成本上少支出 3 美元。据调查，EviCore 的销售人员曾吹嘘拒赔率提高了 15%。该调查基于内部文件、公司数据以及对前员工、医生、行业专家、医疗监管机构和保险高管的数十次采访。几乎所有受访者都要求匿名，因为他们仍在该行业工作。 对该公司自身数据的分析显示，自 2021 年以来，在阿肯色州（该州要求公布拒赔率），EviCore 完全或部分拒绝预先授权请求的比例接近 20%。相比之下，2022 年联邦 Medicare Advantage 计划的相应数字约为 7%。 > 他们喜欢拒绝。Barbara McAneny，美国医学会前主席 EviCore 有多种为保险公司削减成本的方式。其中最主要的是“调节旋钮”，这是一种专有算法，也是评估预先授权的第一站。基于医生办公室输入的数据，它可以自动批准请求。 然而，该算法不能说“不”。如果发现问题，它会将请求发送给内部护士和医生团队，由他们参考公司医疗指南进行审查。只有医生才能做出最终拒赔决定。 这就是调节旋钮发挥作用的地方。据五位前员工称，EviCore 可以调整算法，增加发送审查的请求数量。审查越多，拒赔的可能性就越高。 前员工们解释说，其工作原理如下：算法审查一个请求并给出一个分数。例如，它可能判断一个请求有 75% 的批准概率，而另一个有 95% 的概率。如果 EviCore 想要更多拒赔，它可以将任何得分低于 95% 的请求送去审查。如果它想要更少拒赔，它可以将审查阈值设定为得分低于 75%。 “我们可以控制这一点，”一位曾参与技术问题的前 EviCore 高管说。“这就是我们玩的把戏。” 多年来，医疗团体一再抱怨 EviCore 的指南过时且僵化，导致不当拒赔或护理延误。对这些规则的不满导致一些医生称该公司为 EvilCore。甚至在 X 上还有一个恶搞账号。 调查发现，这些指南也被用作削减成本的工具。公司高管“会说，‘对某家公司的审查指南要盯紧点，因为我们没有显示出节省，’”一位曾参与放射肿瘤学项目的前 EviCore 员工说。 EviCore 表示，其指南是在同行评议的医学研究和专业学会的意见基础上制定的，并且会定期更新，以跟上最新的循证实践。它表示，其决定完全基于指南，不会针对不同客户进行不同解释。 EviCore 并非唯一从事“拒赔换美元”业务的公司。第二大参与者是 Carelon Medical Benefits Management，它是 Elevance Health（前身为 Anthem 的健康保险公司）的子公司。该公司在法庭上被指控错误地拒绝合法的保险覆盖请求，但该公司否认所有指控。还有几家较小的公司也从事类似工作。 > 简而言之，EviCore 使用最新的循证医学，确保患者获得所需护理，并避免他们不需要的服务。Cigna 发言人在代表 EviCore 提供的一份声明中表示 毫无疑问，预先授权在现代医学中扮演着重要角色。它们可以防范医生推荐不必要甚至可能有害的治疗。同时，它们也保护保险公司免受欺诈性医生多收费用的侵害。 在回答问题时，Cigna 的一位发言人代表 EviCore 提供了一份声明。“简而言之，EviCore 使用最新的循证医学，确保患者获得所需护理，并避免他们不需要的服务，”声明说。 声明承认 EviCore 在某些临床项目中使用了算法，但“*仅仅*是为了加速批准适当的护理，并减少提供者的行政负担。” 声明指出，医生可以对预先授权拒赔提出上诉，并且公司会常规监控结果，“作为我们持续质量改进的一部分，以确保准确及时的医疗必要性决策。” 声明称，EviCore 提供的预先授权审查为整个健康保险系统节省了资金。“改善护理质量和减少浪费的自然产物是为我们的客户节省开支，为患者降低自付费用，并为美国人减少医疗保费上涨。” ### 转动旋钮 2021 年秋天，当俄亥俄州中部空气变得清新、树叶变红时，Little John Cupp 开始感到气短。他推着购物车时气喘吁吁。他的脚踝肿胀。他只能坐着睡觉。 超声心动图显示他的心脏泵血困难。Cupp 的医生建议进一步检查，包括插入导管检查他的动脉是否堵塞。 医生提出请求几天后，Cupp 收到了他的保险公司 UnitedHealthcare 的一封信。信中说，该手术“非医疗必要”。 Little John Cupp 养家糊口，包括购买一辆新的四卧室拖车。Courtesy of Chris Cupp 信中一行 8 磅字透露，保险公司已将此决定外包给 EviCore。 Cupp 的医生给他开了药物以减轻肿胀和高血压，并第二次尝试为左心导管检查争取批准。EviCore 再次拒绝。医生在 Cupp 的医疗记录中简短地表达了他的失望：“理想情况下他需要 LHC（被保险拒绝两次）。” Cupp 身高 5 英尺 7 英寸，体重 282 磅，结婚戒指像 25 美分硬币那么大。他留着白胡子，脸庞宽阔而温暖。他穿着蓝色牛仔裤和磨损的皮工作靴。他一生大部分时间都是焊工，在他家乡俄亥俄州瑟克尔维尔（人口 14,063）及其周边的金属加工厂工作。他 61 岁，几乎和他父亲死于大面积心脏病发作时的年龄相同。Cupp 是个坚忍的人，但他的女儿 Chris 说，拒赔让他担心。 “嗯，我得打电话给医生，看看我们该怎么办，”第二次被拒后，他对女儿说。 医生决定放弃为导管检查获得批准。在挑战 EviCore 时，他不仅是在与一家公司斗争，更是在与整个行业斗争。 EviCore 是保险公司数十年来努力控制医疗成本的产物。他们指出，研究显示 20% 到 45% 的某些医疗是浪费或无效的。为了减少此类支出，保险公司开始要求医生在同意支付医疗费用之前先寻求许可——这一过程被称为“利用率审查”。随着治疗变得更加复杂，审查本身也变得昂贵。 EviCore 由两家较小的公司于 2014 年合并而成，它提供了一种解决方案：允许保险公司将最专业、最昂贵的程序的预先授权决定外包出去。如今，EviCore 为影像、肿瘤学、心脏病学、胃肠病学、睡眠问题以及许多其他领域提供建议。 它与全国 100 多家保险公司合作，包括 UnitedHealthcare、Aetna、Blue Cross Blue Shield 等行业巨头，以及一些 Medicare 和 Medicaid 承包商。Cigna 于 2018 年收购了该公司，但 EviCore 通过阻止保险公司窥探彼此的专有数据来保持其独立性。 在回应询问时，大型保险公司表示，他们聘请 EviCore 是为了确保客户获得安全、必要的医疗，同时控制不适当护理的成本。 EviCore 依靠不同类型的合同建立其业务。在一种合同中，健康保险公司向 EviCore 支付固定费用，以审查保险覆盖请求。 前员工称，另一种类型更为有利可图，为 EviCore 提供了削减成本的激励。这种被称为风险合同，EviCore 承担支付索赔的责任。例如，假设一家保险公司每年在 MRI 上花费 1000 万美元。如果 EviCore 将成本控制在该数字以下，它就可以拿走差额。在某些情况下，它还会与保险公司分享节省下来的费用。 “真正赚钱的地方是风险模型，”一位前 EviCore 高管说。“他们的利润率要高得多。” 根据 Cigna 发言人的声明，参与开发算法和与客户签约的 EviCore 团队与审查人员“分开运作”，“以防止任何潜在的利益冲突”。 一位前 EviCore 销售高管表示，保险公司不会明确要求更多拒赔。相反，他们询问的是“控制支出”——即某些程序上支付的金额。EviCore 也不总是使用“拒赔”这个词；他们使用诸如“不当判定”之类的委婉说法。 据参与数据问题的前员工称，Aetna 和 Cigna 是要求“高触达”计划的公司之一——这些计划会将更多病例送交临床审查，从而产生更多拒赔。 Aetna 没有直接回应是否使用“高触达”计划。“尽管我们从不自动做出医疗必要性拒赔，但我们自动并实时批准某些服务，以减轻行政负担，让提供者能够专注于患者护理，”该保险公司在一份声明中表示。Cigna 没有回应关于其使用此类计划的问题。 > 这些大公司专注于利润，并且可以玩弄所有这些把戏，这让我感到相当不安。Martin Lustick，前保险高管 “当有人的眼睛盯着某件事时，你可以发现算法可能遗漏的灰色地带，”一位前 EviCore 客户经理说。“这就是你提高拒赔率的方法。” 前员工称，EviCore 还可以在客户不知情的情况下调整算法以实现其内部目标。几位前员工告诉 ProPublica，当 EviCore 没有产生足够节省来向保险公司展示其价值时，这种情况就会发生。 “我们业务领导层的压力是要确保我们能够提供足够有力的影响证据，以证明与客户签订合同的合理性，”这位曾参与技术的前员工说。 该系统也可以反向运行。当医生或雇主健康计划抱怨拒赔率过高时，保险公司可以要求 EviCore 放软。该公司只需调整算法，批准更多的预先授权请求。 前加州保险专员、现任加州大学伯克利分校法学院气候风险倡议主任 Dave Jones 表示，任意增加或减少人工审查似乎并未违反任何标准。尽管如此，他质疑以减少索赔支付或授权为基础的 EviCore 支付结构或合同是否能如法律所要求的那样，对预先授权请求进行客观、彻底的评估。 “这对我来说令人不安，”Jones 说。“这表明索赔处理程序不是客观的，对吧？”他补充道，“这让人质疑正在发生的一切。” 其他行业专家也对操纵拒赔率感到不安。 “这些大公司专注于利润，并且可以玩弄所有这些把戏，这让我感到相当不安，”Martin Lustick 说，他是一名前保险高管，也是关于行业实践的一本书的作者。“他们知道审查越多，拒赔就越多。” ### 有争议的指南 2022 年 3 月 2 日，Cupp 和他的女儿进入了 Adena 地区医疗中心，这是一座灰色玻璃建筑，周围是俄亥俄州中部的低矮山丘。