AI会解决事先授权问题，还是让情况更糟？

# AI会解决预先授权问题，还是会让它更糟？ 美国政府正在试点一个使用人工智能进行保险承保决策的项目。 如果你和我一样，你或你爱的人也曾经历过为医生推荐的医疗服务争取预先批准的艰难过程。关于患者为了获得健康保险公司支付某些处方药、医疗程序等而经历重重困难的个人故事比比皆是。 在审慎使用的情况下，这个被称为"预先授权"的过程，可以作为对过度使用以及那些有更便宜替代方案的服务或技术支出的一个检查。但绝大多数医生对护理延误表示担忧，因为患者在等待保险公司核实其资格并确认治疗确实在医学上必要的期间，可能会放弃推荐的治疗。被拒绝护理的患者可以提出上诉，但这需要更多时间。 人工智能或许能提供帮助。凭借其高效筛选海量信息的能力，AI理论上可以加快对明确可赔付的索赔的批准，从而减少护理延误。然而，AI驱动的预先授权正面临阻力，因为它可能会增加健康保险覆盖的不当拒绝。2025年美国医学会对医生的调查显示，医生对AI工具的应用存在重大担忧，61%的医生担心AI会加剧对他们认为必要治疗的拒绝。 美国医学会主张要求保险公司提供详细的临床理由以证明拒绝承保的合理性，并要求对AI算法提高透明度。 在给Undark的一封电子邮件中，健康政策分析师Camm Epstein写道："AI应该用于让合适的护理更容易获得批准，而不是让必要的护理更容易被拒绝。" 特朗普总统的政府目前正在六个州试点一个项目，利用AI减少不必要的医疗支出。但这一新方法能否修复一个本就繁琐的体系，仍有待观察。 无论AI参与程度如何，公众都将预先授权视为一个重大负担。在Medicare Advantage（即原Medicare的私人运营替代方案，目前约有55%的Medicare合格老年人和残障人士参加）中，保险公司每年基于预先授权发出数百万次全额或部分索赔拒绝。联邦政府6月份发布的报告显示，计划有时甚至拒绝熟练护理和康复住院的请求。为医学上合适的护理设置障碍被视为一个特别令人担忧的领域。 患者可以申请医疗豁免或对计划决定提出上诉，但这个过程往往复杂且繁琐。NBC新闻报道称，一些患者陷入了"预先授权"的困境，因为他们"用完了时间或治疗选择"。 联邦基金新发布的一项调查发现，在2025年，大约五分之一的拥有私人保险的美国工作年龄成年人报告称，他们或家庭成员被拒绝承保医生推荐的医疗服务。在经历过预先授权拒绝的人中，41%的人表示这延迟了他们的护理，超过四分之一的人报告说他们的健康问题因此恶化。 政府和私人保险公司已尝试做出改进。 例如，前总统拜登政府于2024年发布的一项规定，包括旨在减少政府运营计划患者延迟的改革，同时简化医生的预先授权流程。它要求保险公司对紧急请求在72小时内做出某些预先授权决定，对非紧急请求在7个日历日内做出。今年1月1日起，这些时间要求对公共部门的大多数健康计划生效。去年，特朗普政府与保险公司一起承诺进一步简化和加速预先授权流程。私人保险公司发誓要在2027年前标准化电子请求，并在2026年前"减少需要进行预先授权的医疗服务数量"，包括结肠镜检查和白内障手术等常见程序。 现在，特朗普政府希望通过扩大AI的使用来进一步改善预先授权协议。 今年，医疗保险和医疗补助服务中心启动了一个名为WISeR（即浪费与不当服务减少模式）的示范项目。WISeR利用AI，旨在减少原Medicare中的浪费和欺诈，目标是减少不必要的程序。该项目在六个州运行至2031年12月，将机器学习等技术结合人工临床审查，以评估CMS认为可能易被过度使用、欺诈和滥用的服务，包括皮肤和组织替代品、电神经刺激器植入物以及用于膝骨关节炎的膝关节镜手术。 尽管预先授权在Medicare Advantage中已被广泛使用，但在原Medicare中却很少被部署。而且这种转变可能对患者不利。 HHS监察长办公室2022年发布的一份备忘录指出，超过十分之一的情况下，Medicare Advantage计划拒绝了受益人的服务访问，尽管这些服务显然符合承保规则。（被拒绝访问并不意味着患者永远无法获得访问。例如，2024年，Medicare Advantage计划在上诉后推翻了81%的拒绝决定。） 通过将AI整合到预先授权流程中，CMS表示WISeR模式将"确保对选定项目和服务的及时和适当的Medicare支付"。但批评者并不这么认为。在WISeR实施之前，健康保险改革倡导者、前健康保险公司Cigna高管Wendell Potter在Substack出版物"HEALTH CARE un-covered"上报道了针对该模式的政治反弹。在同一出版物中，健康与民主中心的研究员Zena Wolf引用了《华盛顿邮报》、KFF健康新闻和《西雅图时报》的调查，这些调查表明，在今年头几个月，该模式在试点的六个州中的每个州都导致了在某些情况下的护理延误和拒绝。尽管流程自动化，但对于医疗保健提供者来说，行政负担可能很高，包括处理拒绝的额外工作。 此外，参与WISeR模式的供应商（被雇佣来执行AI驱动的预先授权）会从CMS所称的"避免支出"中获得分成。这可能意味着通过拒绝护理请求来获得收入。这反过来又引出了一个更广泛的讨论，即长期存在的关于通过劝阻患者获得医学上必要的护理来盈利的担忧。几位立法者已经提出决议和修正案，以阻止WISeR模式的资金，理由是威胁到患者获得护理的机会。 然而，特朗普政府在预先授权问题上似乎存在着矛盾。随着CMS利用AI扩大其在原Medicare中的使用，该机构同时希望减少和简化私人保险公司（包括Medicare Advantage计划）对预先授权的使用。CMS局长Mehmet Oz已警告保险公司高管，他们必须减轻预先授权的负担，否则联邦政府将实施监管："如果你们自己不这样做，那么我们就会替你们做，"他在电视新闻节目《国家新闻台》上表示。 可能是为了先发制人地阻止进一步的行政部门行动或立法者通过法律，健康计划最近发布的数据表明他们正在遵守政府的要求。这项基于行业的调查显示，在2025年6月至2026年4月期间，预先授权请求下降了11%。然而，拒绝率是否下降尚不清楚。 在对去年进行的一项行业团体调查的回应中，所有回应的健康计划都同意"AI或算法未经临床医生或从业者审查，不得用于拒绝涉及医疗必要性或临床考虑的预先授权请求"这一声明。此外，保险公司承诺在预先授权背后的临床理由方面提高透明度。 这可能会减轻一些对AI所做决定缺乏人工审查的担忧。但安抚批评者并不容易。 Jared Dashevsky，一位医生，也是名为Healthcare Huddle的媒体和教育平台的创始人，写道，AI可以"消除障碍，减少行政浪费，给我们更多与患者相处的时间。但那不是正在被构建的东西。"相反，他说，存在着一场"更快地拒绝和更快地上诉的军备竞赛。对一个不应该以当前形式存在的破碎系统进行更多自动化。" *本文最初发表于Undark。阅读原文。* 176条评论 1. 最热门文章中的第一个故事配图：印度首枚私营开发火箭戏剧性首飞入轨